Formulaire d'ajout d'un conducteur

Nom de l'assuré (des assurés)
(tel(s) qu'indiqué(s) sur votre police)

1^er assuré désigné :

2^e assuré désigné :

Votre mode de communication préféré pour des renseignements ou un suivi :
 

courrier électronique

téléphone

 Je suis le titulaire de la police et je suis autorisé à soumettre ces modifications. 

Avertissement.

Adresse électronique :

N^o tél. (jour) :

Indicatif 204 250 289 306 403 416 418 450 506 514 519 604 613 647 705 709 780 807 819 867 902 905      poste: 

N^o tél. (résidence) :

Indicatif 204 250 289 306 403 416 418 450 506 514 519 604 613 647 705 709 780 807 819 867 902 905   

Prénom du conducteur :

Initiale du deuxième prénom :

Nom de famille :

Date de naissance :

  (jj / mm / aaaa)

Sexe :

Masculin Féminin

État civil :

Sélectionnez Conjoint(e) de fait Marié (e) Célibataire Divorcé (e) Séparé (e) Autre

Lien avec l'assuré :

Sélectionnez Conjoint Enfant Soeur ou frère Mère ou père Assuré Autre

Numéro de permis de conduire :

Nombre d'années avec permis de conduire valide :

Sélectionnez Moins de 1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 Plus de 6

Province ou pays d'émission du permis de conduire :

Sélectionnez Alberta Colombie-Britannique Ile-du-Prince-Edouard Manitoba Nouveau-Brunswick Nouvelle-Ecosse Ontario Québec Saskatchewan Terre-Neuve T.N.-O. Yukon É.-U. Europe Autre pays Sans permis de conduire

Le permis de ce conducteur a-t-il été suspendu ou annulé au cours des 3 dernières années?

Oui Non

Dans quel domaine travaille le conducteur?

Quel est le poste occupé?

Ce conducteur détient-il un diplôme (baccalauréat, maîtrise, doctorat) décerné par une université canadienne?

Oui Non

Ce conducteur a-t-il suivi et réussi un cours de conduite automobile officiel et reconnu?

Oui Non

Le conducteur a-t-il été impliqué dans un accident automobile ou a-t-il présenté tout autre type de réclamation d'assurance automobile au cours des 6 dernières années?

Oui Non

Dans l'affirmative, veuillez fournir des renseignements détaillés ci-dessous :

1. Année :  

Mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre

Montant Moins de 1 000$ 1 001$ à 5 000$ 5 001$ à 10 000$ 10 001$ et plus

Nature de la réclamation Accident responsable Accident non responsable Accident partiellement resp. Délit de fuite Feu - vol - vandalisme Bris de vitre Tempête de vent ou grêle

2. Année :  

Mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre

Montant Moins de 1 000$ 1 001$ à 5 000$ 5 001$ à 10 000$ 10 001$ et plus

Nature de la réclamation Accident responsable Accident non responsable Accident partiellement resp. Délit de fuite Feu - vol - vandalisme Bris de vitre Tempête de vent ou grêle

3. Année :  

Mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre

Montant Moins de 1 000$ 1 001$ à 5 000$ 5 001$ à 10 000$ 10 001$ et plus

Nature de la réclamation Accident responsable Accident non responsable Accident partiellement resp. Délit de fuite Feu - vol - vandalisme Bris de vitre Tempête de vent ou grêle

Le conducteur a-t-il eu des condamnations au cours des 3 dernières années ?
(Ne pas inclure de contravention de stationnement.)

Oui Non

Dans l'affirmative, précisez :

Combien de condamnations MINEURES a-t-il accumulées au cours des 3 dernières années ?

  Sélectionnez Aucune 1 2 3 4 5 et plus

Combien de condamnations MAJEURES a-t-il accumulées au cours des 3 dernières années?

  Sélectionnez Aucune 1 2 3 4 5 ou plus

Le conducteur est-il membre de CAA-Québec?

Oui Non

Dans l'affirmative, quel est le numéro de carte CAA?

Ce nouveau conducteur utilise le(s) véhicule(s) suivant(s) :
 

Véhi-cule

Marque

Année

Modèle

Type de conducteur

1

Choisir Principal Occasionnel

2

Choisir Principal Occasionnel

3

Choisir Principal Occasionnel

Quand cette modification prend-elle effet?   

(jj / mm / aaaa)

Compagnie

Si autre, précisez

N^o de la police d'assurance

Choisir Intact Assurance ING Novex Autre